Month: marzo 2020

Para ganar una partida, tienes que tener claras las reglas del juego. Además de las reglas, tienes que conocer las estrategias. Pero vamos a las reglas de esta partida.

Primero, ¿cuál es el tablero de juego?:

Si uno ve los mapas, las representaciones gráficas de las estadísticas y los análisis que se están publicado no hay una pandemia, sino múltiples pandemias, una por país. No. El tablero es global. Esto significa que ahora lo que más nos debe estar preocupando no es lo que ocurre en nuestro país, sino lo que ocurre en todo el mundo. Qué va a ocurrir en países como Indonesia, India, Brasil… o USA, donde la crisis empieza a visualizarse (con mucho sistema oculto: muchos casos no diagnosticados).

Un aprendizaje de cara a futuras crisis. Las capacidades de los diferentes países para afrontar esto han sido muy desiguales, tanto para las estrategias de contención, como las de mitigación.

¿Si el tablero es global, son buenas las estrategias nacionales?

Las estrategias nacionales están dando buenos resultados en los países que se han revelado capaces para afrontar la crisis (China, Corea, Taiwan, Singapur…). Todos ellos entendieron que las estrategias de contención y mitigación debían combinarse desde el principio, pero pueden encontrarse con un efecto rebote conforme la pandemia se extiende por sus vecinos. Es decir, las estrategias nacionales son necesarias, pero pueden no ser suficientes.

Un error clave: muchos países centraron sus esfuerzos diagnósticos iniciales en vincular los casos con determinados países de origen. La perspectiva de la epidemia empezó a cambiar cuando se aplicaban los test a perfiles sin ese contacto “externo”. Ahora sabemos que ha podido haber trasmisión “interna” desde muy pronto.

¿Cuál es el centro del tablero?

En la mayoría de los juegos de estrategia la clave es dominar el centro del tablero. En el tablero global nadie dudaría poner en el centro a los Estados Unidos. En la Guerra Fría también poníamos a Rusia. En ese centro también está China y Europa.

Pues bien, Estados Unidos está pasando rápidamente al primer puesto de afectados. Si no lo ha hecho ya es probablemente por la incapacidad que ha mostrado hasta la fecha para extender las pruebas de diagnóstico (se parece a Irán). Tampoco ha adoptado medidas claras de contención y su presidente se ha dedicado a negar el problema, a dar la mano, a criticar a la oposición (tío, eres el presidente, son ellos lo que te tienen que criticar), a designar a personal no preparado para dirigir la crisis y a obviar las recomendaciones de su excelente Center for Disease Control. Por este camino, se podría llegar a las estimaciones que hablan de más de un millón de muertos en Estados Unidos.

Rusia dice tener 34 casos, todos importados. Es lo que pasa cuando solo analizas a los que vienen de fuera o cuando directamente mientes.

China fue foco de la crisis, pero parece reforzada por el aprendizaje que ha adquirido en la gestión de la (primera) oleada que ha recibido.

Europa está metida en la formación de la ola (fase ascendente de su curva epidémica), con respuestas muy desiguales de sus países miembros (el Reino Unido presenta una estrategia a la Donald Trump).

En definitiva, evolucione como evolucione esto, el centro del tablero va a temblar. Puede haber una reubicación de los jugadores, pero sobre todo, los impactos de lo que ocurre en el centro serán drásticos para el resto del mundo, tanto en términos epidemiológicos como sociales (esto es, económicos, políticos, culturales, militares).

¿Qué ocurre en los laterales del tablero?

Hablaba de Indonesia, India, Brasil… y, por supuesto, Irán, Iraq, Arabia Saudí, Turquía… Aunque el sistema de comunicación global solo nos informa del centro del tablero, la partida se está jugando en todas partes. Es pandemia y todos los países van a participar de ella. Los movimientos, de nuevo, van a ser enormes.

¿Cómo se combinan las pautas de gobernanza y las pautas epidemiológicas?

Por lo que se sabe hasta la fecha del comportamiento de esta epidemia se expande exponencialmente a menos que se produzca una alteración importante de las pautas de interacción social (incremento de la distancia social), un uso eficiente de los recursos (sobre todo los del sistema de salud, pero combinados con tecnología, acción gubernamental, acción comunicativa y educativa, etc.) y se cuente con una alto nivel de concienciación y colaboración por parte de la población. Con todo ello se logra vencer la curva y con ello reducir la mortalidad catastrófica y la expansión de la enfermedad. Varios países lo están consiguiendo y varios lo estamos empezando a intentar. Las razones que fundamentan dicha estrategia es:

• La constatación de que puede haber contagio antes de que los pacientes muestren síntomas, lo que favorece la trasmisión comunitaria y dificulta las estrategias de contención.
• La admisión de que la epidemia no se debe tratar como una enfermedad importada (ya hay casos en la comunidad).
• Las complicaciones que presenta la enfermedad para un porcentaje pequeño de los afectados, que llevan a requerir tratamiento médico intensivo (ventiladores, etc.)
• La limitada capacidad de los servicios de salud para multiplicar varias veces su actual capacidad para atender la demanda anterior.
• La alta mortalidad en caso de que dichos pacientes no sean atendidos (o de que no sean atendidos los pacientes con otras enfermedades para atender a aquellos).

Los países que no optan por la estrategia de la mitigación (hasta ahora USA, UK, Rusia, y, en general, los que presentan cifras bajas) se basan en la idea de que:

• Los casos son importados. Negando los datos internos.
• La partida no les afecta (“pues yo no juego”=cierro la frontera).
• La economía debe continuar.
• No tenemos capacidad (esta no se dice y se usa cualquiera de las anteriores)

La cuestión es cómo va a reaccionar la ciudadanía en cada caso, esto es, cuando sepan, elija la que quiera: a) que les mienten, b) que priorizan otros aspectos frente a la vida de los suyos, c) que no saben gobernar, d) que la economía no continua, e) que todas las anteriores son ciertas.

De manera torpe, lo que trato de decir es:

• Hay una geopolítica de la epidemia y el tablero global se mueve.
• Nuestras sociedades dejaron hace tiempo de ser nacionales. Son globales (podría decir “es global”, pero prefiero la paradoja).
• Juguemos la partida que se está jugando: la respuesta a esta crisis es social, por tanto global, necesariamente innovadora.

Corea del Sur está resultando ser un caso de éxito en el control de la epidemia. Junto con China es uno de los pocos países que ha dado la vuelta a su curva epidemiológica.

Fuente: Korean Center for Disease Control, 11/3/2020

Es uno de los países con mejores datos de mortalidad (la case-fatality-ratio más baja, por debajo del 1%), qué más esfuerzo diagnóstico ha hecho (con más pruebas por 100.000 habitantes, lo que también influye en el denominador de la CFR), pero también uno de los países que a pesar del tamaño de la epidemia ha podido ofrecer mejor tratamiento médico (porque no se han desbordado sus servicios).

¿Cómo lo está consiguiendo? En parte con innovaciones como la “drive-thru clinic” algo así como la “auto-clínica”.

El sistema es sencillo:

• Han diseñado una app para que solicites el diagnóstico (de manera que no tienes que llamar a un número  y así no saturas el call centre).
• Te dan una cita y te señalan un lugar.
• Acudes al lugar en coche (creo que el sistema se podría mejorar permitiendo también acudir en bici, con el fin de hacerlo más inclusivo y para no contaminar el interior de un coche, pero eso es otra historia).
• Te toman las muestras dentro del coche, con bajo riesgo para los sanitarios que las toman.
• Te envían el resultado por el móvil y te dan instrucciones.

Por supuesto, esto no es más que una de las innovaciones de Corea del Sur, que mezclada con otras, explica su éxito.

Otra de las ventajas es que no se pone a otras personas en riesgo (pues no hay contactos en un centro de salud).

El tema es que es tecnológicamente muy viable en países con poco avance tecnológico como el nuestro: no hace falta tener la marca Samsung, sino que únicamente hace falta saber programar una app, tener población con móviles y gente con coche (o bicis).

Pensemos creativamente para hacer el mejor aprovechamiento posible de nuestros recursos. Aprendamos a incorporar la tecnología disponible para buscar soluciones a los problemas que tenemos. Exploremos los límites de la innovación social.

La propuesta de una renta básica universal siempre me ha generado dudas, pero las circunstancias eran otras. Ahora la veo necesaria. Vemos que se cierran vuelos, que va a haber caída drástica de la actividad turística (una de las principales actividades económicas), que Italia mantiene abiertas únicamente las farmacias y supermercados, etc. No hace falta seguir. La contracción de la actividad económica va a ser fuerte y afectar a todos los sectores. En estas condiciones es esperable un crecimiento rápido del desempleo, pero también  del déficit en la relación ingresos-costes de actividades de autónomos y pequeñas empresas. El cierre de espacios educativos y asistenciales implica otro coste relevante por cuidados a menores y dependientes.

Creo que en estas condiciones, hay que aprovechar la sencillez de una propuesta como la renta básica universal. Su gestión podría ser relativamente fácil a través del sistema generado para el pago del IRPF, que por supuesto habría que suplementar con otras medidas.  Habría que gestionarla con urgencia para recibir los ingresos inmediatamente. Se puede por tanto hacer apoyándose en la campaña de la renta 2019. Fiscalmente, sin embargo, sería una operación para la renta de 2020 y, si se suma a los rendimientos del trabajo, etc. de dicho ejercicio, puede tener progresividad.

Habría que determinar la cantidad necesaria para que tenga el impacto que se espera. Debe ser una cantidad suficiente para  prevenir pobreza, afrontar los costes extra de la crisis epidémica, promover la cohesión social y la estabilidad social.

Su carácter sería temporal, podría establecerse por tres meses (a evaluar).

Por supuesto, estas son ideas a reflexionar, están escritas prácticamente a vuela pluma, sin trabajar colectivamente. Creo que esta vez hay que rescatar a la ciudadanía (y a los bancos no les vendrá mal una mejora de nuestras cuentas corrientes).

Nos encontramos ante una nueva situación, con aspectos que no han podido ser ensayados hasta la fecha. La crisis epidémica se puede transformar en otras formas de crisis social (con más o menos violencia estructural y directa). La innovación social, con lógica anticipatoria, no reactiva, será la clave para afrontar la situación de la forma más constructiva posible.

Las respuestas que estamos observando ante la epidemia, han hecho emerger una serie de cuestiones clave. ¿Estábamos preparados? Creo que la respuesta depende de cuántos de los siguientes puntos estén bien resueltos:

1)  Contar con mecanismos sociales que favorezcan los comportamientos que protegen la salud. Por ejemplo, un sistema de bajas que evite el “presentismo” laboral: acudir a trabajar con un trancazo, porque si no… Hace falta sistemas de bajas remunerados para todos los trabajadores.

2) Que no exista sistema oculto. Por ejemplo, pertenece al sistema oculto la economía sumergida. Otro ejemplo, sería la falta de información. Es necesaria la transparencia informativa para poder activar respuestas. La razón es que la respuesta no depende de un actor único que pueda gestionar por sí solo la información, sino que precisa la activación de múltiples actores que comparten la información de la que disponen.

3) Disponer de sistemas de vigilancia capaces de hacer emerger todos los casos. Resumiendo: la primera medida es garantizar la disponibilidad y accesibilidad a las pruebas diagnósticas. En Estados Unidos está habiendo problemas con los costes asociados a realizarse las pruebas debido a la organización de su sistema de salud.

4) Mecanismos de coordinación. En un mundo globalizado, el control en un país, refuerza el control en otro país y, lo contrario, también es cierto. Las respuestas coordinadas, mejoran los resultados. Me preocupan Irán, USA…

5) Un importante nivel de preparación educativa para que la población pueda entender los mensajes y su importancia y así adoptar prácticas preventivas. ¿Cuántos hemos aprendido a lavarnos adecuadamente las manos en los últimos días?

6) Una sociedad de iguales. Las capacidades para responder a esta crisis son muy desiguales. Sin igualdad, no puede haber coordinación (punto 4). Hay países que apenas acaban de recibir los equipos de diagnóstico y los tienen ubicados en su capital, a centenares de kilómetros de bolsas importantes de población. Igualdad entre países, entre los géneros, los grupos racializados, la población activa, etc.

7) Aproximación anticipativa. Esto significa que los gobiernos, pero también las empresas, los centros escolares, los servicios de salud, etc., trabajan sobre posibles escenarios de futuro y de previsión sobre los acontecimientos. Lo ideal, es haber anticipado antes de que todo empiece. Lo necesario, ir al menos un paso por delante de los acontecimientos. Lo que hay que evitar, es ir un paso por detrás.

8) Una sociedad basada en la cultura del cuidado. Nuestras sociedades presentan diferentes tipos de situación de vulnerabilidad relacionadas con el ciclo de vida (la infancia y senectud), la salud (caer enfermo), la economía (procesos de empobrecimiento), la inclusión (la xenofobia y el racismo), la identidad (nosotros/ellos)… Todas estas formas de vulnerabilidad se pueden acentuar o reducir. Ahora vemos como esos mecanismos se pueden exacerbar en momentos de crisis o actuar como redes de protección si se han consolidado previamente. Por ejemplo, ¿estaba preparado el sistema de salud para una emergencia? ¿Estábamos atendiendo adecuadamente a la infancia?

9) Equilibrada entre el desarrollo local y global. Existen bienes y servicios que tiene sentido organizar a escala local (sobre todo los relacionados con las necesidades más básicas: agua, alimentación, energía, etc.), mientras que otros pueden organizarse a escala global (bienes de consumo esporádico…). De ello depende la resiliencia en caso de ruptura de la cadena de suministro.

10) Existe un marco comunicativo para resolver los problemas. Existen espacios deliberativos en los que plantear problemas, alternativas para resolverlos y se han decidido sistemas para tomar decisiones. En las sociedades democráticas esto puede aplicarse en varios niveles: los parlamentos es solo uno de ellos. Ante acontecimientos que pueden tener diferentes características en los diferentes niveles (de lo local a lo global) y sectores (salud, economía, educación, emergencias, etc.), es necesario contar con esos espacios de forma generalizada.

¿Estábamos preparados?. No sé, no sé. Creo que sin todo ello, más dura será la caída, pero sobre todo, con todo ello, mejora la calidad de la vida, es decir, que vale la pena hacerlo incluso aunque no sea para responder a una situación de crisis. ¿Aprenderemos? Si hacemos caso a los estudios prospectivos, más nos vale, pues además de epidemias, podemos enfrentar otras amenazas en el futuro: ciberataques generalizados, fugas radiactivas, crisis económicas, impactos atmosféricos, invierno nuclear, conflicto bélico, …

 

Se conoce desde hace tiempo, desde la gripe de 1918, que los eventos públicos contribuyen a la expansión de una enfermedad transmisible. Véase este bando de octubre de 1918:

Como vemos, unos pocos mozos, acudieron a un festejo en una localidad vecina y 800 de los 1200 vecinos acabaron con la gripe.

La literatura científica sobre el tema es extensa. Por ejemplo, en este artículo se llega a las siguientes conclusiones, por otra parte esperables, a partir del modelo que han construido (pensado para la gripe):

• El impacto de un evento público, como unas fiestas populares, en la difusión de una epidemia es mayor cuando el evento se organiza antes del pico de la curva epidémica (ver las dos entradas anteriores), que cuando se hace después. En España, con respecto a las fallas, nos encontramos en fase ascendente.
• El impacto de las fiestas es peor cuanto mayor es la duración de la fiesta y menor es el periodo de incubación (en el caso de Valencia, los que acudan a una mascletà hoy martes podrían contagiarse y contagiar a los que acudan a la del próximo lunes).
• El artículo estudió los efectos de los viajes vacacionales y las fiestas. Los primeros producen contactos entre poblaciones (casos importados) y lo segundos transmisión entre participantes (trasmisión local). En las fallas veríamos los dos efectos combinados.
• Aunque no es objeto del artículo, en el caso de los viajes vacacionales, se observa una caída en los casos nuevos debido a que por unos días, hasta que la gente empieza a viajar, no hay contactos en colegios, lugares de trabajo, etc.
• Por otro lado, lo que menos impacto produce es no celebrar el evento o que no haya viajes. De hecho, este efecto se refuerza con el paso del tiempo, ya que a medida que la población adquiere inmunidad y puesto que uno tiende a contactar siempre a las mismas personas en lugares de estudio y trabajo, existe cada vez menos población susceptible en el entorno de cada persona contagiosa.
• También es interesante constatar que la localidad más afectada sería aquella que organiza el evento.
• Como todo modelo, es una simplificación de la vida real. Por ejemplo, no se considera si el comportamiento de las personas cambia por el propio hecho de participar en un acto masivo. El que las fallas sean unas fiestas con abundante consumo de alcohol y en torno a la comida, podría llevar a pautas previsiblemente favorecedoras del contagio.

Este otro documento de OMS tiene un tono más constructivo sobre cómo plantearse un acontecimiento masivo. Se limita a indicar todo lo que sería necesario para atender al impacto en un contexto de epidemia. Por ejemplo, habría que prever mayor capacidad del sistema de salud local, aumentar la capacidad de diagnóstico, proteger a las personas más vulnerables (por ejemplo, en este caso a las personas más mayores), prever que en caso de enfermedades contagiosas como esta, los casos nos podrán ser trasladados masivamente a sus lugares de origen pues hacen falta trasportes especiales, etc. En fin, que la lista no se cumple en este caso. Bueno, publico ya que van a dar la noticia de que las anulan. Dadas las circunstancias, mi opinión, me mojo, es que es necesario.

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p.s. Por comentarios con amistades. Esto también se puede analizar como una cuestión de opinión pública y gobernanza. Ya son muchas las personas que comparan, con chistes y en serio, las medidas que se están tomando en otros campos con la decisión sobre celebrar las fallas. Si se celebran, es probable que el gobierno no pueda seguir adelante con las medidas duras (cierres de colegios, de vuelos, de estadios, …). Al día siguiente no habrá padre o madre que no clame por el cese de las clases, por ejemplo. Eso sí, se agotarán los plazos para tomar la decisión lo más cerca posible de la plantà. Eso permitirá que siga creciendo la percepción de la gravedad (ahora me toca escribir otra entrada sobre las percepciones). También cabe el suicidio político, claro. No sería la primera vez.

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Actualización del 11/3/2020, a las 10:45 a.m.

¡Por los pelos!. Si me despisto ayer un poco más, cuando hubiera publicado la entrada ya estaba desfasada. Anoche se anunció el aplazamiento (sin fecha) de las fallas. Lo dicho, hasta que no demos la vuelta a la curva epidémica no tendrá sentido celebrarlas.

Los pronósticos nos llevan necesariamente a equivocarnos. Por un lado, cuentan con la limitación de que su bondad no puede ser superior a la calidad de los datos que alimentan el modelo. Malos datos, implicarán malos pronósticos. Pero más importante, en sociedad, a menudo pronosticamos con la idea de conseguir que no se cumplan los vaticinios. Por ejemplo, el partido que resulte en segunda posición en un sondeo electoral hará lo que sepa y pueda para convertirse en el primero. En el caso de una epidemia, lo que queremos es frenar la expansión, acercarnos al mejor escenario posible.

Hace casi un mes (12/2/2020), publicaba The Economist estos escenarios con respecto al COVID-19:

El gráfico representa la llamada curva epidemiológica, donde la altura de la curva representa el número diario de nuevos casos. Se entiende que una vez se alcanza el pico y empieza el descenso del número de casos, se puede entender que se va en el buen camino para el control de la epidemia. El 12 de febrero se pensaba que ya se habría podido producir el pico (escenario optimista) y, en el planteamiento pesimista que ese punto se alcanzaría más adelante en febrero. Y, en efecto se ha cumplido, hasta la fecha, pero solo en China. Estos son los datos disponibles a día de hoy sobre China:

Fuente: El País, 10/3/2020

Es decir, el pronóstico no era malo, pero solo se ha cumplido, hasta la fecha, en China. Sin embargo, ese es el error del pronóstico. El considerar que la crisis podía acotarse a China. Lo que preocupa ahora es lo que ocurre en el resto del mundo. Y de hecho, en el resto de países estamos siguiendo la curva epidemiológica en su fase ascendente: cada día se incrementa el número de casos nuevos (ojo, no hay que confundir con las gráficas de casos acumulados). Estos son los datos del situation report de OMS a día de hoy:

Fuente: WHO, Situation Report 49

La cuestión aquí es cuando se producirá la inflexión de la curva. Los números a escala mundial, son ahora muy parecidos a los de China en su peor momento (unos 5000 casos nuevos diarios), pero las medidas sociales aplicadas en los diferentes países afectados distan todavía de las tomadas por China. Por otro lado, las capacidades de los distintos países son muy diferentes y no se espera que todos los países adopten las mismas medidas que China, aunque en Italia ya se parecen mucho y es posible que otros sigan el ejemplo.

Otra forma de acercarse a qué va a pasar es fijarse en lo que ha ocurrido en otros países. Por ejemplo, Italia puede ser una buena guía para países como Francia, Alemania, España y, en general, el conjunto de países de Europa. El día 8 de marzo, en España contábamos 17 muertos y 589 casos (cifras no oficiales), es decir, una situación muy parecida a la de Italia hace apenas 10 días. Sin embargo, ayer, día 9, ya nos parecíamos a la Italia del 1 de marzo (8 días de diferencia).

Fuente: twiter de @pmarsupia 8/03/2020

¿Qué ocurrirá entonces? En el corto plazo, se puede usar como referencia para España lo que ocurre en países como Italia, pero lo que ocurrirá en el futuro depende de las medidas que se tomen en cada caso, acompañadas por efectos que dependerán de las medidas que tomen el resto de países. Ahora en China, por ejemplo, ya están más preocupados por evitar la importación de casos de otros países que por el control de la epidemia interna. La buena noticia es que hay países que están dando la vuelta a su curva epidemiológica (China y Corea son los mejores ejemplos), la mala es que el resto no está ahí. La peor es que seguimos pensando en términos de países.

La epidemia de COVID-19 no cuenta con vacuna ni medicamentos para detenerla. Tardaremos varios meses, si no años, en contar con ellos. Eso si hacemos caso de las lecturas más optimistas, ya que, las más escépticas, las propias del pensamiento científico, se plantean que no se puede anunciar que se conseguirá algo hasta que se ha logrado. Hasta la fecha (9/3/2020), por tanto, los medios de respuesta aplicados han consistido en medidas de carácter comunitario y poblacional, como la limitación de eventos públicos, la cancelación de actividades (escolares, laborales, deportivas, festivas), desincentivar viajes, el seguimiento y aislamiento de casos y localidades (hasta regiones) o las cuarentenas. Con ello se pretende conseguir el efecto que se muestra en esta curva:

Fuente: Qualls et al. Community Mitigation Guidelines to Prevent Pandemic Influenza — United States, 2017

El objetivo es triple:

a) reducir la expansión de la enfermedad (para minimizar el número de fallecimientos y de personas de baja),

b) evitar una concentración de casos en un tiempo corto (esto colapsaría el sistema de salud, pero también otras actividades esenciales, e impediría tratar bien los casos),

c) ganar tiempo para la preparación de la respuesta.

Y todo ello depende de lo que hagamos en el espacio social. Este blog trata sobre cómo la actuación sobre las pautas de interacción social va a servir para conseguir el control o, por el contrario, para favorecer la expansión de la epidemia (o quizá, las dos cosas, según a qué zonas del mundo y grupos sociales hagamos referencia). Vamos viendo.